| 会 员 编 号 |
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| 营业执照注册号 |
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组织机构代码 |
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| 机 构 名 称 |
中文 |
| 英文 |
| 注 册 地 址 |
中文： 省（自治区） 市（县） |
| 英文： 省（自治区） 市（县） |
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邮 编 |
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| 注 册 地 址 |
中文： 省（自治区） 市（县） |
| 英文： 省（自治区） 市（县） |
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邮 编 |
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| 办 公 地 址 |
中文： 省（自治区） 市（县） |
| 英文： 省（自治区） 市（县） |
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邮 编 |
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| 法 人 代 表 |
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手 机 |
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注册资金
(万元) |
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| 电 话 |
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| 联 系 人 |
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职 务 |
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电 话 |
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| 传 真 |
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手 机 |
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| 机 构 网 址 |
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E_MAIL |
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| 机 构 性 质 |
□政府机关 □社会团体 □国有 □集体 □民营 □合资 □外资 □其他 |
| 业 务 功 能 |
□网内通话 □国内长途 □国际长途 |
| 网络接入方式 |
□ADSL □Cable Modem □FTTB＋LAN □DDN □其他 |
| I P 地 址 |
□固定IP（ . . . ） |
□动态IP |
| 网 关 地 址 |
（ ． ． ． ） |
子网掩码 |
（ ． ． ． ） |
需 求
终 端
设 备
数 量 |
□华为网关U_SYS IAD101E/H 单口 （ ）台
□华为网关U_SYS IAD102E/H 双口 （ ）台
□华为网关U_SYS IAD104E/H 四口 （ ）台
□华为网关U_SYS IAD108E/H 八口 （ ）台 |
需求号码数量 |
□ 1个 □ 2个 □3个 □4个 □ 5个 □ 6个 □（ ）个 |
机构意见：
法人代表（签章）：
机构盖章（公章）：
年 月 日
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联合会审核意见：
联合会盖章（公章）：
年 月 日 |
